学术成就

黄金:自制通便贴治疗中风后便秘实证临床观察

本网2018年04月18日


湖北中医药大学附属襄阳市中医医院胡思荣工作室  襄阳  441000

 

摘要:目的 观察自制通便散对于中风后便秘实证患者的疗效;方法选取一年内我院住院中风实证病人116人,随机将患者分为治疗组与对照组各58人,两组病人病情、性别、年龄、中风类型,经统计学处理差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05);对照组采取手法腹部按摩,治疗组采用自制通便散敷于神阙穴使用同于对照组按摩手法按摩。从治疗之日起,连续一周内观察两组便秘的治疗效果。结论自制通便散对于中风后患者便秘情况有治疗效果,且疗效显著。

关键词 中医外治 中风 便秘 通便散

便秘既是一种独立的病证,也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状,脑卒中后的病人,因长期卧床,本就胃肠蠕动减弱,平滑肌被动活动减少,加上饮食过于精细,并且很多患者常常使用脱水剂,故容易导致便秘[1]国内外报道显示脑卒中的中老年患者中有10%~20%的死亡诱因为便秘[2]。Robain G[3]等对152例脑卒中患者进修前瞻性研究,结果现实便秘的为发生率60%,并表明便秘可家中卒中患者脑部损害,降低患者的活动能力。国内亦有相关报道,约有半数中风患者可有便秘发生。由于患者排便费力,可导致再次发生脑血管意外及心血管意外等病情诱发或加重情况4大便秘结时,粪便在体内停留时间过久,大肠存在着细菌的分解、发酵和腐败过程,其产生的毒素被吸收入血液,统及神经元的损害而影响大脑功能的恢复,进一步影响原发病的治疗。这严重影响患者的愈后及生存质量,而且大便秘结时患者过分用力排便,使腹压增高,心脏收缩加强,将致血压升高5。此外亦可增加颅内压6更容易诱发再次脑卒中,严重时诱发脑疝,危及卒中患者生命。便秘的程度可判断中风病势的轻重,病情越重,病程越长”。7并且,现代医学对于中风后便秘也主张针对病因治疗,避免滥用泻药;对完全性机械性肠梗阻引起的便秘,主要在于解除梗阻;对于习惯性便秘,重点在于建立正常的排便反射,养成定时排便的习惯;但总体来说,尚缺少具有长期疗效的治疗方法。

祖国医学在便秘的治疗上,可以根据不同的证型进行区分,并进一步细化治疗。《素问·举痛论篇》提到:热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。祖国医学认为腑气不通是便秘的主要病机,脑卒中后,气血亏虚,脾气失运,胃失和降,故患者中风后出现便秘,多因素体气虚不能推动大便而出,大便在大肠日久而致干燥难解。若长期误人攻下,则恐伤及脾胃,则气更虚,气虚则水湿停滞郁而生热,湿热内生,则清阳不升,浊阴不降,上下不通,便秘更重。8中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效,但内服中药汤剂作为尤其重要的中医治疗方式却有相应的局限性,例如口感的令人难以接受,其煎煮方式十分繁琐等。而中医外治法昨晚中医的精华之一,具有作用快速、副作用少、运用方便、操作简单、取材容易,能够直接观察,随时掌握,并且患者也乐于接受。更能可发挥中医其“简、便、廉、效”的优势。湖北省襄阳市中医医院始建于1957年,是三级甲等中医医院、全国百佳医院、全国示范中医医院,为湖北中医药大学附属襄阳医院,医院综合实力排名湖北省地市级中医医院之首,据香港艾力彼观察报告综合实力100强医院榜单,襄阳市中医医院位列中医百强医院第57位。脑病科是国家重点中医专科单位,有着数十载治疗各类脑系疾病经验,尤其对于中风病的防治,亦颇有心得。在此,将我科治疗采用神阙穴外贴自制“通便散”治疗中风病人便秘之方法与大家交流。

1.  资料与方法

1.1一般资料 选取我科自2017年2月1日至2017年10月1日,因中风住院病人(其中不分脑梗塞或脑出血患者)共116人,皆经过临床症状、体征以及颅脑影像学检查,均符合全国第四届脑血管病学术会议有关脑卒中诊断[9]。其中所有患者均出现单位时间内排便次数减少,排便间隔时间延长,每次排便时间延长以及排便困难度增加,并符合《中医病证诊断疗效标准》[10]中有关便秘的诊断。并确定便秘患者口干、心烦、溲黄,舌苔黄厚或腻,脉弦,归为便秘实证。将116名患者随机分成观察组和对照组,两组病人病情、性别、年龄、中风类型,经统计学处理差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 评定标准 随着“生物-心理-社会”医学模式的提出和不断发展,临床疗效的研究越来越关注患者的自我感受(patient reported outcomes, PROs)。美国国家健康研究院(NIH) 自 2002 年开始建立和实施的 PROs 评价信息系统,将PR0s作为临床试验疗效评价中的指标运用,被认为是指导21世纪医学研究的纲领性措施,并已成为WHO的指导性文件[11]。目前,越来越多的研究意识到在临床疗效评价中采用“科学化”指标的同时,更应该提倡采用“人性化”指标[12]。上述评分系统均能将便秘患者临床症状量化,客观地评价便秘的严重程度,但是忽视了患者对疾病的自我感受。患者症状自评量表(PAC-SYM)[13](表1),是根据罗马诊断标准,以“人”的感受为前提制定的便秘患者症状自评量表。该量表包含12个条目,3个维度:腹部症状、直肠症状和大便症状,采用Likert 5级评分法,将“无此症状”、“轻微”、“中等程度”、“严重”、“非常严重”分别赋予0~4分,各维度得分为该维度所有条目的平均分,总分为所有条目的平均分,得分越高表示便秘症状越重。通过调查患者近2周的便秘症状,评估便秘的严重程度和疗效。

 表1   便秘患者症状自评量表

(PatientAssessment of Constipation symptom,PAC-SYM)

症状

严重程度(Likert 5级评分法)

轻微

中等程度

严重

非常严重

0

1

2

3

4

粪便性状

便质坚硬

 

 

 

 

 

便量少

 

 

 

 

 

直肠症状

排便次数减少

 

 

 

 

 

排便费力

 

 

 

 

 

排便疼痛

 

 

 

 

 

排便不尽感

 

 

 

 

 

有便意而难以排出

 

 

 

 

 

直肠出血或撕裂

 

 

 

 

 

直肠烧灼感

 

 

 

 

 

腹部症状

胃痛

 

 

 

 

 

腹部痉挛疼痛

 

 

 

 

 

腹部胀满

 

 

 

 

 

评分

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2方法 对照组,中风出现便秘后予以健康指导,调整饮食结构,嘱多饮水,改善排便习惯等,同时进行腹部按摩:患者取仰卧位或半卧位,自然放松,操作者或患者自己用手掌在脐周从右下腹开始沿升结肠、横结肠、降结肠方向(顺时针)按摩30圈,而后自肚脐向下至小腹,规律按摩30次,并如此往复,每次20分钟,每天早晚各1次,于餐后2小时进行。治疗组,取自制粉状“通便散”(其主要组成包括大黄、木香、枳实)约4-5g以香油调至糊状,敷在神阙穴,并以胶布固定,而后以对照组方法对腹部进行按摩,每帖维持8-12小时,并亦对其进行便秘后健康指导。

1.3疗效评定 根据便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)评分评定,治愈:由严重(4分)、非常严重(3分)到无(0分)、轻微(1分);好转:由严重(4分)、非常严重(3分)到中等程度(2分);

1.4统计学方法 两组治疗疗效比较采用秩和检验,α取0.05。

2. 结果 见表2

                    表2    两组疗效比较                            例(%) 

组别

例数

治愈

好转

无效

总有效

治疗组

58

36(62.1)

20(34.5)

2(3.4)

56(96.5)

对照组

58

12(20.7)

36(62.1)

10(17.2)

48(82.7)

治疗结果:经上述治疗后,治疗组58例中,治愈36例,好转20例,无效5例,总有效率96.5%;对照组58例中,治愈12例,好转236,无效10例,总有效率为82.7%。两组总有效率比较,有显著性差异(P<0.05),说明治疗组疗效明显优于对照组。

2.  结论

西医治疗便秘多采用缓泻剂,久用缓泻剂易产生依赖性;或者使用甘油灌肠,但长期使用会造成肠道功能紊乱,亦会导致或加重便秘。中医学综合运用辨证论治、针针灸穴位贴敷及按摩疗法,能取得较好的疗效而无依赖性。其中中药穴位敷贴疗法可使药物直接经穴位被吸收,药物到达病灶的浓度较高,避免口服经消化酶的破坏以及药物对消化道的刺激,故而该疗法具有副作用小、作用时间久、操作简便、易于推广的特点。中医理论讲,神阙穴乃经络汇聚之穴,集任、冲经气汇聚,敏感度强,故而药物容易透皮吸收。本科室采用之“通便散”,方中大黄苦寒,归脾、胃、大肠、肝、心包经。用于实热便秘,积滞腹痛,软坚散结,为通便的经典用药;木香辛味辛;苦;性温,能够行气,止痛,健脾,消食,行气止痛;调中导滞。且其性温,亦可调节大黄过于苦寒之品性;枳实,苦、辛、酸,温。归脾、胃、大肠经,主治积滞内停、痞满胀痛、大便秘结;《药品化义》中说到:“枳实专泄胃实,开导坚结。”三药合用,共奏消积通便之功;并且此三味药对皮肤并无特别刺激,故而外用贴于神阙穴,不仅可以达到解决中风患者便秘的作用,且充分发挥了中医中药“简、便、廉、效”的优势,可在临床工作中加以推广。

1、张兆蓬从中医病机角度谈便秘对脑中风患者的影响[内蒙古中医药,201029 12):134.

2HarariD, Norton C, Lockwood L, et al. Treatment of Constipation and FecalIncontinence in Stroke Patients: RandomizedControlled Trial[ J ]. Stroke,2004,35(11):2549-2555.]

3Robain G,ChennevelleJM,Petit F,et al.Incidence of constipation after recent vascular hemiplegia:Aprospective cohort of 152 patients[J].Rev Neurol(Paris),2002,158(5Pt1):589

4、叶华韵,王旭东中西医治疗卒中后便秘的研究概要[辽宁中医药大学学报,201012 11):40 -42.

5何静.小承气汤加减治疗脑卒中后便秘48例观察[J].实用中医内科杂志,200721(1)67

6、黄小波,李宗信.茂蓉润肠口服液治疗中风后便秘的临床观察[J].中国中西医结合杂志,200222(8)262623

7、张思超.便秘在脑病发生学中的地位及意义[J].中国中西医结合消化杂志,200210(5)294

8、吴江莹,曲竹秋.益气养血通便方治疗脑卒中便秘100例疗效观察[J]中西医结合心脑血管病杂志,20075(6)486

9、王新德. 各类脑血管病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29 (6).

10、国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:18.1

11Cella D, Yount S, othrock N, et al. ThePatient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) progress ofan NIH Roadmap cooperative group during its first two years[ J]. Medical Care,2007, (45)Suppl 1:S3-S11.14

12、YanY, Sun ZQ, Hu YF. Application of humanized markers in clinicaltherapiesassessment[ J]. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation, 2004, 8(30):6787-6789.

13、FrankL, Kleinman L, Farup C, et a1. Psychometric Validation of a ConstipationSymptom Assessment Questionnaire[ J]. Scand J Gastroenterol, 1999, 34:870-877.